事关职工医保门诊报销 12月1日起益阳正式实施

发布会现场。

11月18日上午，从益阳市医疗保障局召开的新闻发布会了解到，从12月1日起，益阳市全面实施职工基本医疗保险门诊共济保障，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能。

自1998年国家建立职工基本医疗保险制度以来，益阳市一直施行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。随着社会经济的发展和个人需求的变化，个人账户的局限性逐步凸显。

2022年3月4日，省政府办公厅印发《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。8月30日，市政府第16次常务会审议通过了《益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，文件已经由市政府办公室印发，并于12月1日在益阳市全面实施。

此次改革，是根据医疗保障基金筹资水平，在保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定，同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务。一是建立门诊共济保障机制。主要是建立普通门诊统筹，将参保人员门诊发生的医保目录内医疗费用纳入统筹基金报销范围。改革后，益阳市职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到60%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。2021年全市参保职工人均门诊医疗费用为1500元左右。目前益阳市确定的报销限额，可基本满足参保职工的门诊医疗需求。

二是改进职工医保个人账户。此次改革调整统筹基金和个人账户结构，主要表现为三个方面：一是改进了计入办法。在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户;退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入，划入额度为2021年度全省企业和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%左右，约75元/月。二是适当拓宽了使用范围。改革以后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时，职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费、为家庭成员缴纳居民医保费和普惠型商业补充医疗保险费等。三是健全完善了个人账户使用管理。《实施细则》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围费用。

市医疗保障局副局长张国勇表示，下一步，该局将根据职工医保基金的运行情况，不断完善门诊共济保障的制度措施，优化个人账户为家庭成员支付住院自付医疗费的流程，推动改革落实落地落细，办好人民满意的医保。